河南省教师资格申请人员体检表

河南省教师资格申请人员体检表（幼儿园专用）姓名年龄 性别婚否民族相片单位联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病 6.其他 受检者签字： 五官科裸眼视 力