病历书写规范与管理制度（4篇）

病历书写规范与管理制度病历是医疗服务的基本记录，对患者的诊断、治疗和病情变化起着重要的作用。病历书写的规范与管理制度有助于提高医疗质量，保障医疗安全，以下是病历书写规范与管理制度的一些建议：1. 病历

病历书写规范与管理制度 病历是医疗服务的基本记录，对患者的诊断、治疗和病情变化起 着重要的作用。病历书写的规范与管理制度有助于提高医疗质量，保 障医疗安全，以下是病历书写规范与管理制度的一些建议： 1.病历书写规范 -医生要使用规范的病历书写格式，包括患者个人信息、主诉、现 病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，确保信息 完整全面。 -病历内容要准确、简明扼要，避免冗长和重复，不使用模糊或不 科学的诊断词语。 -医生要使用规范的术语和标点符号，注意书写工整，避免错别字 和笔误。 -病历书写要符合医学伦理和保护患者隐私的要求，不泄露患者个 人信息。 2.病历管理制度 -医疗机构要建立健全病历管理制度，明确责任和流程，确保病历 记录的准确性和及时性。 -病历要有唯一标识，禁止涂改、塗改和篡改，发现错误要及时修 改并注明修改时间和修改人。 -医疗机构应建立病历归档和存档制度，确保病历的保存和安全 性，防止遗失和损坏。 -病历的查阅应遵循权限制度，并有相应的查阅记录，严禁非医疗 目的的查阅。 第1页共 11 页