医用高值耗材检查记录表

********医院医用高值耗材使用情况检查表科室： 检查日期： 检查内容分值扣分原因得

********医院 医用高值耗材使用情况检查表 科室：检查日期： 分 得 检查内容 扣分原因 整改意见 值 分 植入性医疗器械的购进验收、养护、储 10 存、使用等是否按医院制度执行 供货方三证是否齐全（经营许可证、营 10 业执照、产品注册证） 是否妥善保存高风险植入医疗器械购 入时的包装标识、标签、说明书、合格 10 证等原始资料 是否有外请医生自带植入性医疗器械 10 的行为 是否使用无注册证、无合格证、过期失 10 效、淘汰的植入性医疗器械 植入性医疗器械使用记录是否真实完 整（手术记录是否详细记录病变部位、 10 植入材料品名和规格） 10 应用植入材料是否签署《知情同意书》 植入材料的条形码粘贴是否规范，合格 10 证号码与手术记录是否一致 科室是否有专人负责本科室医疗器械 不良事件管理监测工作，并及时上报不 10 良事件登记表 对应用植入性医疗器械产品的患者是 10 否定期追踪随访 10 总分 0