临时排水许可证申请表

临时排水许可证申请表受理号： 登记日期：建设 单位单位名称单位地址单位地址单位负责人施工 单位单位名称单位地址单位地址负责人联系电话排水项目名称排水项目地址占地面积日用水量日排水量排水去向排水管道类别

临时排水许可证申请表 受理号：登记日期： 建设 单位地址 单位名称 单位 单位负责人 单位地址 施工 单位地址 单位名称 单位 联系电话 单位地址 负责人 排水项目名称 排水项目地址 日排水量 占地面积 日用水量 排水管道类别 口污水管口雨水管口合流管 排水去向 申请临时排水期限 自年 月日至年 月曰 临时排水处理措施： 申请内容： 需要提交的资料内容： 我单位/本人承诺对申报资料的真实性及数据的准确性负责，自愿承担虚报、造假、 瞒 声明 报等不止当手段而产生的一切法律责任。 建设单位盖章/个人签字：日期： 档案编号 申请受理日期 相关部门 审批 意见 备注