井工煤矿生产能力核定结果审查申请表样式煤矿名称公章

附件1井工煤矿生产能力核定结果审查申请表（样式）煤矿名称(公章)：XXXXXXXX　　核定时间：20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日　　联 系 人：XXX　　联系电话：139XXXX