复印病历授权委托书

复印病历授权委托书济南市妇幼保健院本人月 日--（身份证：年 月）于日在你院住院，现因年需要复印病历及办理相关事宜，本人因 产后康复 无法到你院直接 办 理 ， 特 授 权 委 托 我 的 （ 姓 名