建设项目安全设施竣工验收申请书

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建设项目安全设施竣工验收申请书 建设项目名称 建设单位名称 联系 建设单位联系人 方式 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案单位 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 建设项目施工单位 验收评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案号 建设项目生产（储存）能力 建设项目总投资 其中：安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况： 验收评价意见的落实情况： 建设单位： （盖章） 年月 日