老年人健康评估表

老年人健康评估表日期: 资料提供人/关系: 健康档案/家庭护理病历号: 姓名: 性别: 年龄: 名族: 宗教: 电话号码: 健康状况(对有症状选项填写在括号内) 1、一般情况 身高 cm 体重 kg