受限空间安全作业证

票证编号作业单位作业所在单位装置名称原有物质主要危险因素作业内容申请人作业人作业申请单位监护人 作业实施单位监护人采样分析 数据项目氧含量可燃气有毒气采样时间分析时间分析人分析结果作业时间年 月 日

第一联：存根 作业单位 票证编号 受限空间安全作业证 装置名称 作业所在单位 主要危险因素 原有物质 申请人 作业内容 作业人 作业申请单位监护人作业实施单位监护人 有毒气 采样时间 分析时间 分析人 项目 氧含量 可燃气 采样分析数据 分析结果 作业时间 年月日时分至年月日时分 危害 识别 序号 J） 确认（ 主要安全措施 作业前对进入受限空间危险性进行分析，作业人员作业安全教育。 1 受限空间外设置安全警示标志，且受限空间出入口保持通畅。 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板块隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲 3 0 板责任人 __________ 与受限空间连通的可能安全作业的孔、洞已严密封堵。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸 5 器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 9 作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。 10 ）o 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、梯子（ 11 安全主管签字： 其他补充措施 12 作业单位负责人意见 作业申请单位意见 相关单位意见 安全主管意见 年月日 年月日 年月日 年月日 完工验收签名： 作业前当班班长验票签名： 年月日时分 年月日时分