福州基本医疗保险参保人员外伤住院报备表

附件二福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表编号:申请时间：年月日参保人身份证号码社会保障卡号代办人身份证号码代办人与参保人关系工作单位联系电话（或家庭住址）：就诊医院医院诊断及科室详细描述受伤原因