医院感染管理重点环节督查评价表格

医院感染管理重点环节督查评价表督查评价项目督查评价要点整体评价结果存在问题说明一、依据《医院感染1.有完善的医院感染管理组织和 / 或医院感染管理专（兼）职人员，并职责明确□□ 无制度及规定管

医院感染管理重点环节督查评价表 要 点 督查评价项目 整体评价结果 存 在 问 题 说 明 督查评价 一、依据《医院感染 / 有 完 善 的 医 院 感 染 管 理 组 织 和 或 医 院 感 染 管 理 专 （ 兼 ） 职 人 员 ， 并 职 责 明 确 □ □无制度及规定 1. 工作计划和总结有相关内容 □ 管理办法》建立医院 □有制度及规定 2. 医院感染管理工作纳入全院和科室的医疗质量和安全管理目标， □有落实 3. 医 院 感 染 管 理 部 门 或 专 兼 职 人 员 对 全 院 的 医 院 感 染 管 理 工 作 开 展 有 效 监 管 ， 能 够 及 时 发 现 问 感染管理组织，职责 □ □有监管 题、督促改进，并针对问题研究解决方案、完善管理措施 □有持续改进 □ 明确 4. 开展医院感染监测工作，具备开展信息化监测条件的医院能够开展医院感染信息化监测 □ 有完整、健全、符合本机构实际的医院感染管理制度规定，并及时调整 二、依据医院感染管 消毒灭菌制度 □ □ 2. 1. 医院感染管理（含培训）制度 □ 无 制 度 及 规 定 理相关法规、规章、 □ 隔离制度 □ 4. 3. 医务人员手卫生制度 □ 有 制 度 及 规 定 □ 医院感染监测制度 □ 6. 医 院 感 染 病 例 报 告 制 度 与 流 程 5. 规范、标准等要求， 8. □ 抗菌药物使用管理制度 □ 7. 医院感染暴发报告及处理制度与流程（含应急预案） 结合实际制定并落实 □有落实 □ 多重耐药菌管理制度 □ 10. 环境物表清洁与监测制度 9. 相关工作制度与流 □ □ 12. 11. 消毒药械管理制度 □有监管 一次性使用无菌医疗用品管理制度 □ □ 14. 医务人员职业暴露处置流程 13. 医务人员职业安全防护制度 程、措施 □有持续改进 □ 医用织物洗涤管理制度 □ 16. 医疗废物管理制度 15. □ 17. 导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施 三、制定并实施医院 □ 无 制 度 及 规 定 感染管理相关知识与 □ 1. □ 有 制 度 及 规 定 制定并落实全院、科室及人员医院感染预防与控制相关知识与技能分类培训计划 技能培训计划 □ □有落实 2. 培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结等） 定期培训偶尔培训 ：□□ 从未培训 □ □有监管 3. 对血液透析科室医护人员培训情况进行现场核实 四、落实《医院感染 □有持续改进 WS/T313-2009 依据《医院感染监测规范》（）和《医院感染暴发报告及处置管理规范》 ，结合 □ 无 制 度 及 规 定 1.