异地就医情况说明

异 地 就 医 情 况 说 明患者姓名身份证号联系电话社会保障卡号发病或外伤时间、地点、入院途径（如打车120）投奔亲属或其他关系人姓名身份证号与患者关系联系电话签字按指纹亲属或其他关系人居住地址如实