肺炎入院记录及首次病程记录

入 院 记 录姓名：XXX 职业：农民 性别：女 住址：XXXXXXX年龄：76岁 病史供述者

入院 记录 姓名：XXX职业： 农民 性别：住址：XXXXXXX 女 年龄：病史供述者： 76岁 患者本人 婚姻： 已婚 民族：入院时间： 汉族 2021 年02月05日11时24分 籍贯：记录时间： 四川省邻水县 2021 年02月05日19时27分 主诉：咳嗽，咯痰，发热3天。 现病史：入院前3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽，咳痰，咯出黄色粘稠样痰， 伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温39℃左右，无胸痛、 咯血。在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气 促，心慌，心累，且病症逐渐加重，病员于今日来我院求治。门诊以"肺部感染？" 收入我科治疗。 发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。 过去史：既往体质一般，否认有"肝炎、结核、伤寒、菌痢"等传染病史；无慢 支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、 食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。 否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚，夫妻关系和睦。 婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。 月经史：16〔5—7/28—30〕48，既往月经正常。 家族史：否认家族中"精神病""高血压"等遗传病史。 体格 检查 T39.4℃ P106次/分 R22次/分 BP91/64mmHg 发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。 全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大 等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳 突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，未见疱疹， 口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称， 气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征〔—〕，双侧甲状腺无肿大，气管 无偏斜。胸廓无畸形，胸壁无压痛，左下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，左下肺可闻 及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬 举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹部平软, 无胃肠型,腹部无明显压痛，无反跳痛，肌紧张，肝在肋下未扪及，脾未扪及水， 腹水征阴性，肝区及双肾区无叩击痛,听诊肠鸣音正常〔5次/分〕，未听及气过水 音及金属音。 肛门外生殖器查未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动 佳。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助 检查 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！