养老机构情况调查表

养老机构情况调查表尊敬的领导：您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就 X 市养老服 务业的发展向市政府提供可行建议， 给养老机构提供发展支持， 我们首先需要掌 握养老机构的基本情况。

养老机构情况调查表 尊敬的领导： 您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就 市养老服 务业的发展 X 向市政府提供可行建议， 给养老机构提供发展支持， 我们首先需要掌 握养老机构的基本情 况。 希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。 请按表格 要求填写贵单位现在的真实信 息， 所有信息仅作研究之用， 绝对保密，请您放心。 谢谢您的支持！ 【填写人信息】 1. 填写人姓名： __________________ ．填写人单位联系方式： 2/ ______________________ 【调查单位信息】 机构名称： _________________________________________ 1. 2. 地址： ________________________________________________ 3. 成立时间（年 月）： __________________________________ . 4. 登记情况（请在相应栏打钩） □事业单位 □企业 □民办非企业单位 □未登记 5. 设施 设备 条件 （） 占地面积（万）: ________________ 2 m 建筑面积（万） 2 m 固定资产总额（万元） ： _______ 床位总数（张） ： ______________ 人均居室使用面积） 人均餐 2 （m 午餐 ___ 晚餐 ___ ______________ 饮标准（元） ：早餐 __________ 其他设施（可选多项） □保健室 □健身房 □沐浴室 □洗衣房 □棋牌室 □阅览室 6. 职工构成情况 总人数： ____________________ 领导及行政人员数： _____________________ 医师人数： __________________ 护理员数： __________________ 其他： ______________________ 7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉？ 若获得过请填写详细内容 □是 □否 （） 9. 收养老人情况 按护理标准分 自理老人数 1） : _________ 半自理（介助）老人数 : ___________________ 完全不能自理（介护）老人数： ______________________