用血报销申请表-湘潭中心血站

湖南省无偿献血者及其亲属临床用血费用报销申请表（一）申请人信息身份证号申请人签名联系电话申请时间（二）献血者信息姓 名性 别身份证号献血证号联系电话献血日期献血地血站献血量（三）用血者信息