莲都区在职职工医疗互助保障慰问金申请表

莲都区在职职工医疗互助保障慰问金申请表申请人姓名性别所在单位身份证号码联系电话开户银行银行帐号住院原因医院名称住院 时间年 月 日 - 年 月 日医疗费收据张数申请人签名：