职工及其直系亲属去世慰问金申请表

职工及其直系亲属去世慰问金申请表申请人姓名性别出生年月工作单位职务职称去世人姓名去世时间与申请人关系去世人原单位工会小组意见分管领导签名：（盖章） 年 月 日 机关分工会意见签