住院病人费用明细清单式样

姓名：土若舟费别：自费中国人民解放军第一八一医院门诊费用汇总清单日期：2017-01-06预交金：300.00门诊号：0000523716科室：创伤骨科二区开单科室执行科室项目编码费用项目名称数量总额