方案偏离报告表

方案偏离报告表方案版本号伦理批件号方案名称主要研究者/电 话研究单位/科室申办者/电话伦理委员会 批准日期方案偏离涉及 研究人员姓名（仔细阅读：1 .可将同类违背方案事件合并在同一标题下，归类报告；2

方案偏离报告表 方案版本号 伦理批件号 方案名称 主要研究者/电 话 研究单位/科室 申办者/电话 伦理委员会批 准日期 方案偏离涉及 研究人员姓名 12 （仔细阅读：.可将同类违背方案事件合并在同一标题下，归类报告；.请详细写明发生事件的 具体原因、对研究参与者安全的影响和对研究科学性的影响（若没造成任何影响请描述判断的依 据）、对该事件的处理和实质性的补教措施和对整个后续研究的改进措施，写明所发生事件属第 3 几次发生；.请另列附表，列出所报项目以往发生的不依从/违反方案事件以便委员会综合评估， 耍素包括事件描述、发生原因、影响、处理措施、是否已报伦理、伦理审查意见有否整改或回复 要求、是否落实整改或回复）： 报告人签名 报告日期