院外专家会诊审批单

宿州市第一人民医院 院外专家会诊审批单患者姓名性别年龄科室 床号 住院号目前诊断申请院外专家原因:申请专家姓名:医师，职务来院会诊时间 20年 月曰我愿意承担请院外专家来院会诊会诊费、差旅费及相关费用