皮肤科手术知情同意书全新

平顶山市第二人民医院激光美容治疗知情同意书患者姓名性别年龄 岁电话治疗建议和介绍医生已告知我因 需要进行激光美容治疗。治疗所选激光仪器为：超脉冲

平顶山市第二人民医院 激光美容治疗知情同意书 年龄 患者姓名 性别 电话 岁 治疗建议和介绍 医生已告知我因需要进行激光美容治疗。 治疗所选激光仪器为：超脉冲、co点阵激光（）/Nd：YAG激光（） 2 所选择治疗项目为：面部磨削（）腋臭激光术（） 一、 禁忌症 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染 病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二、手术潜在风险和对策 1、有关激光美容治疗的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果 不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊； 3) 我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜等，根据个人年 龄、体质，恢复时间长短不一样； 2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医 疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。 2) 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。 3) 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。 4) 可能出现局部皮肤的色素沉着、色素减退或脱失。 5) 轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。 病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣、睑黄瘤等。 6) 三、注意事项 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限 1、 制行为能力、物行为能力的就医者应由其监护人陪同就医 术后忌食刺激性食物如辣椒、酒等。 2、 术后7天内避免手术部位沾水、保证手术部位清洁。 3、 严格遵守医生医嘱服药及复诊。 4、 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发 生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次 治疗的相关问题。 患者签名签名日期年月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日