咸阳市城镇居民基本医疗保险基金先行支付申请表

咸阳市城镇居民基本医疗保险基金先行支付申请表姓名性别年龄医保号参保所在地诊断电话号码支付金额（元）申请原因申请内容申请人： 与患者关系： 申请日期：定点医疗机构意见负责人签字（盖章）：