仁欣健康工程项目资助申请表

仁欣健康工程项目资助申请表患者姓名性别民族出生年月免冠1寸照住址电话与否医保职工医保编号医保管辖地（省市县）居民医保编号农合疗编号何种低保低保证编号监护人家庭人口职业患者家庭年总收入村（街道办）及县级

仁欣健康工程项目资助申请表 性别 民族 出生年月 患者姓名 电话 住址 免冠1寸照 职工医保编号 医保管辖 地（省市 与否医保 居民医保编号 县） 农合疗编号 低保证编 何种低保 监护人 号 职业 患者家庭年总收入 家庭人口 村（街道办）及县级 慈善组织（民政局）意见 西安高新医院 诊断意见 手术日期 出院日期 住院号 入院日期 医保（合 西安高新医 西安高新医 慈善基金 疗）报销 院救济减免 院治疗费用 拟资助费用 费用 费用 20 年 同意资 同意资 项目管理 第批 助金额 助序号 小组意见 第号 年月 日 备注： * 此表可当正式申请表使用