病史采集表格(共4页)

现病史既往、个人史发病的诱因主要症状特点伴随症状一 般 情 况 ： 自 患 病 以 来 ， 饮 食 、 睡 眠 、 大 小 便 及 体 重 变 化 。诊 疗 经 过 ： 是 否 曾 到 医 院 ， 治