重复经颅磁刺激治疗知情同意书最新版本

重复经颅磁刺激治疗知情同意书 住院号/门诊号：患者姓名______________性别_________年龄________

重复经颅磁刺激治疗知情同意书 住院号门诊号： / 患者姓名性别年龄科室床号 ________________________________________________________ 一、 病情、诊断和治疗方案 本人因等不适病 ______________________________________________________________________ 症到该医院进展检查，经治医师对我的病史进展了详细询问，对我的身体进展了全面检查， 并做了必要的辅助检查，涉及我安康问题的相关科室的专家也进展了会诊，经治医师告诉我， 目前对我的病症初步考虑。 ______________________________________________ 医师已将目前通用的治疗方法逐一向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终 考虑可以承受重复经颅磁刺激治疗。 二、 重复经颅磁刺激治疗有关内容 重复经颅磁刺激是国际上近年来逐渐开展起来的一种无创物理治疗方法，可用于多种精 神心理障碍和神经系统疾病的检查和治疗，对抑郁症、焦虑症、帕金森综合征等有较好的疗 效。多数情况下，每次治疗在分钟以内，一个疗程为次，一些患者可能需要几个疗程 3010 方能取得较好疗效。也有局部患者经过数个疗程后疗效仍不满意，这时需要改为其它治疗方 法。由于多数精神心理障碍和神经系统疾病的病因还不明了，因此，重复经颅磁刺激治疗还 不是根治性的治疗方法，因此，我们建议治疗中或治疗完毕后可继续服药预防复发。 三、 治疗考前须知 本人或家属已将下述信息主动告知院方，并确保信息准确无误，根据以下情况由医师确 定是否可以进展重复经颅磁刺激治疗。 既往史： 1． 脑器质性疾病史、脑部外伤史、头部手术史、颅骨内有金属植入物、颅内压增高： 2． 心脏内有金属支架或导线、心脏起搏器安装者： 3． 耳内助听器佩戴者： 4． 癫痫家族史、癫痫发作史： 5． 电抽搐治疗史： 6． 其它： 检查 EEG 1． 检查结果： 2． 检查日期： 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！