精选医院抗菌药物用药干预指南

医院抗菌药物用药干预指南 美国感染性疾病学会、医疗保健流行病学学会联合制定 ， ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159-177 医院实施有效的抗菌药物干预计划时，能够提高医疗 TimothyH.Dellit 质量，同时不应该花费大量资金。可行的干预计划可以有效 摘要 地减少抗菌药物的使用（减少22％～36％），教学医院和 本文讨论了旨在促进抗菌药物合理使用的用药干预指南，干 社区医院每年可节约经费20万～90万美元。因此，美国的 预内容包括抗菌药物品种的选择、给药剂量、给药途径和抗 医疗单位对推行抗菌药物干预计划都很积极。可行的干预计 感染疗程。抗菌药物干预工作的复杂性，使得该指南成为多 划实施后，可减轻致病菌耐药性（具体措施见后述）。医疗 专科合作的成果。参与制定指南的机构包括：美国儿科学会、 单位可以根据本单位抗菌药物使用情况、致病菌耐药情况、 美国健康系统药师协会、美国感染性疾病学会妇产科分会、 具体临床情况、医院规模等因素采取相应措施。 儿科感染性疾病学会、医院内科学会和感染性疾病药师学 1．抗菌药物干预小组应由多专业的技术人员组成，核心成 会。抗菌药物干预的首要目标是提高疗效的同时减少抗菌药 员包括一名感染科医生和一名接受过抗感染治疗学训练的 物使用的不良后果，包括药物毒性反应、二重感染（选择出 临床药师(A-II)。他们的工作时间应该有充分地保证 致病菌，例如难辨芽孢梭菌）和致病菌耐药性。所以，合理 (A-III)。其他专业人员包括临床微生物学专业人员、信息 使用抗菌药物是保障患者治疗安全的基本措施，应该给予足 工程师、感染控制专业人员、医院流行病学专业人员等 够的重视。抗菌药物的使用和致病菌选择性耐药之间存在着 (A-III)。实施抗菌药物干预计划对保障病人用药安全非常 必然的联系，减少抗菌药物不合理使用，一定程度上可以减 重要，是医务人员的工作职责之一，这项工作应该由感染科 轻细菌耐药的严重程度。有效的抗菌药物干预工作，结合可 医生指导开展，或者由感染科医生和抗感染专业的临床药师 行的感染控制计划，已经被证实可以减少耐药菌的出现和传 联合指导(A-III)。 播。抗菌药物干预的第二个目标是保证医疗质量的同时降低 2．为了达到干预目标，抗菌药物干预小组、医院感染控制 卫生资源的消耗。 部门、药剂科、药物与治疗委员会等部门的全力合作是必要 本指南适用于医院的抗菌药物的管理，相关措施不针 的(A-III)。 对门诊病人。尽管门诊病人、康复病房病人合理使用抗菌药 3．制定和完善抗菌药物干预计划时，医院管理者、临床科 物也是非常重要的，但是对其进行用药干预的相关研究非常 室负责人和其他相关部门的支持和合作是必需的(A-III)。 少，很难确定哪项干预措施会有明显效果。 应该将抗菌药物干预计划纳入医疗质量控制和病人用药安 本指南的目标人群是所有在非康复医院住院的病人。指南提 全保障等工作中(A-III)。 供的循证医学建议，绝大多数来源于对住院的成年病人的用 4．为了实施干预计划，医院管理者应该给予感染科医生（干 药干预研究，其中很多研究的目标人群为重症监护病房的成 预小组组长）和药剂科负责人充分的权力和资金，并且明确 年病人。部分研究的目标人群是住院的新生儿、儿童和青少 干预目标(A-III)。 年。少数研究的目标人群是免疫功能严重抑制的病人，例如 5．针对抗菌药物使用情况开展持续调查和追踪工作，这些 骨髓干细胞移植病人，接受化疗后出现较长时间粒细胞缺乏 工作对实施干预计划是必需的，医院管理者应该给予支持 的病人。尽管不同研究的目标人群存在以上差异，但是本指 (A-III)。 南还是可以广泛地应用于所有住院病人。 6．干预计划包括两个核心策略，这两个策略均是 本文推荐的措施或者建议落实后的实际效果，包括改 proactive（事前的），是干预计划的基础，两者之间不能 善抗菌药物的使用情况和降低耐药菌的出现和传播，将参照 相互排斥。 美国感染性疾病学会相关标准进行等级评定，等级评定的内 6.1干预和反馈相结合的处方预审（Prospectiveaudit 容包括建议的强烈程度和可信程度（见表1）。相关措施的 withinterventionandfeedback） 评定等级，一定程度上也会反映该措施实施后减少卫生资源 提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生的处方 消耗的实际效果。尽管某些降低细菌耐药性的措施会增加药 行为，将相关信息反馈给医生。这项工作可以由感染科医生 品采购费用，但是整体医疗费用会由于其他方面费用的降低 开展，也可以由感染专业的临床药师开展，可以减少抗菌药 呈现整体下降。某些情况下，如果干预措施的评定等级与实 物的不合理使用(A-I)。 际效果不一致，或者医疗费用数据不适用，相关内容将专门 6.2处方集（药品供应目录）和处方审核（Formulary 讨论。 restrictionandpreauthorization） 表1美国感染性疾病协会—公共卫生服务等级评定系统 对抗菌药物的处方进行品种限制和审核，可以迅速和显 （IDSA-USPHSGS）对临床指南提供建议的分类和分级 著地降低抗菌药物的使用量和费用(A-II)，部分降低院内感 说明 分类与分级 染的发生率(B-II)。由于没有长期临床研究的报道，处方审 核对致病菌耐药性的长远影响尚不清楚。在一定条件下，医 建议强烈程度 生会使用更多的备选药物，细菌的耐药性反而会更加严重 (B-II)。对某些特定药物实施处方审核、限制使用后，必须 充分的证据支持采纳此建议 A 对抗菌药物的整体使用情况进行监测，查找是否存在备选药 相对充分的证据支持采纳此建议 B 物被过度使用的情况，并做出适当处理。 7．在上述核心的、积极的干预策略基础上，各单位可以根 支持此建议的证据不是很充分 C 据自身情况选择以下方法作为补充措施，以促进抗菌药物的 依据的可靠 合理使用，每项措施按照重要性排序。 性 7.1培训和教育 依据来源于1个以上设计严谨的随机对照试 Ⅰ 在所有旨在影响医生处方行为的干预措施中，教育和 验 培训是最基本的。通过培训可以向医生和其他相关人员传播 依据来源于1个以上经过良好设计的临床试 Ⅱ 基础知识，可以增强医生对干预措施的认同和提高干预效果 验，但试验不是按随机原则设计的，或来源 (A-III)。但是，单纯的培训和教育，如果不同时实施主动 于大样本或病例对照的分析研究（尽量是多 干预措施，很难改变医生的处方行为，很难发挥实质作用 中心的），或来源于多个时间段的临床试验， (B-II)。 或来源于结论明确的无对照试验 7.2治疗指南和临床路径（clinicalpathways） 权威专家的观点，或以临床经验为基础，或 Ⅲ 临床诊疗指南是以循证医学为基础的，多学科协作制 描述性研究或论文，或专家委员会的报告 定的临床指导原则。结合本单位病原学和耐药情况推广和实