住院病人授权委托书

患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人） 性别 年龄 联系电话 有效证件号码 住址

XXX 医院住院病人授权委托书 患者姓名 性别 年龄 病历号 委托人（患者本人）性别年龄联系电话 有效证件号码住址 受托人性别年龄联系电话 有效证件号码住址 □□ □□ □□ 与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友 □ 其他 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以 及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托作为我的代 理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签 字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名（手印）年月日 受托人签名（手印）年月日