动脉硬化闭塞症人工血管内血栓形成--介入溶栓手术协议书

威海市立医院介入手术知情同意书姓名性别男年龄57住院号 639686诊断双下肢动脉硬 化闭塞症搭桥 术后科别普西手术名称左下肢人工血管血栓 形成介入溶栓术一、 术中或术后可能出现的问题：造影剂过敏或副

威海市立医院 介入手术知情同意书 男 年龄 57 姓名 住院号 639686 性别 双下肢动脉硬化 左下肢人工血管血栓形 诊断 手术名称 科别 普西 闭塞症搭桥术后 成介入溶栓术 一、术中或术后可能出现的问题： 1. 造影剂过敏或副反应，如耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫、休克或死亡等 2. 操作部位的人工血管损坏，形成假性动脉瘤或动静脉痿，严重者可导致大出 血，进一步需切开手术处理； 人工血管内血栓形成，溶栓效果不佳，症状不缓解；或血栓脱落，动脉远端 3. 栓塞，肢体坏死严重者需截肢； 溶栓后出血，心、脑、呼吸道、消化道、泌尿道等重要脏器出血，危及生 4. 命； 人工血管溶栓后再发血栓形成； 5. 术后移植物感染； 6. 医生： 患者或其亲属签名：签字人与患者的关系： 签字人已经认真阅读并理解上述内容，志愿手术。 年月日