购买药品类易制毒化学品申请表

购买药品类易制毒化学品申请表编号：供应单位名称购进单位名称（盖章）法定代表人（签字）单 位 地 址电话经办人（签字）身份证号码申请购买品种数量（公斤）拟生产药品的名称生产时间生产数量特殊药品含量