老人健康状况自我陈述书

健康状况自我陈说书长辈姓名：性别：年纪:长辈身高： 米体重：千克公斤一、既往病史及现病史外伤□否 □有— _ 骨折 □否 □有— 走失□否 □有 3个月内 次老年痴呆症状□否 □有 手术史□否 □有