保险索赔申请书收藏

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保险索赔申请书【收藏】 如今的社会我们每一个可能都要用到申请书，是为了写好自己的申请书来的吧。有什么万 { 能申请书格式值得大家收藏？阅读完《保险索赔申请书【收藏】》能解开你心中的困 惑。 / 被保险人：绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室医生宋良虎 保险险别：医疗责任保险 ADD0370009006127 保单号码： 20XX720 20XX719 保险期限：自年月日起至年月日止 20XX6XX10 出险时间：年月日时 出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室 510702195002094148 61 患者：姓名：胡秀英身份证号：性别：女年龄：岁住址：四 川省绵阳市游仙区魏城镇七里村 出险原因、经过： 20XX6XX9:2061 年月日时，患者胡秀英（女）岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花 9:50 社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，时患者出现青霉 12010 素过敏反应，卫生室立即呼叫并同时进行抢救，经抢救无效患者于时许在莲花社 区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。 20XX6XX 年月日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解， 300006 医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属元作为该案争议的终结；月 XX230000 日、日，宋良虎分次付给死者亲属赔偿金合计元。此后医方向绵阳市卫生局 申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表 50 提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付万元，这使医方无法办理医疗事 78 故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，月日绵阳市游仙区卫生局出具了证明 材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮 20 试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液分钟后发生青霉素过敏反 应，并最终因抢救无效而死亡。 依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索 赔，请保险公司给予赔偿。 30000 第三方索赔金额：元 30000 损失估计人身伤亡：元财产损失：