成都职工工伤事故备案表

成都市职工工伤事故备案表单位名称：（章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［　　］号伤（亡）者基本情况单位编码个人编码姓名性别身　份　证事故发生时间事故类别伤害程度是否旧伤复　　发参保时间伤（亡）