广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表

广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表受理号： 使用单位单位名称（盖章）：组织机构代码：单位地址：邮政编码：设备安装地址：设备管理部门：联系人：联系电话：设备情况设备

广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表 受理号： 单位名称（盖章）： 组织机构代码： 使 单位地址： 邮政编码： 用 单 设备安装地址： 位 设备管理部门： 联系人： 联系电话： 设备类别： 设备品种： ()3 设备名称型号（★注）： 3 制造单位（★注）： 制造许可证编号： 3 出厂编号（出厂合格证号或★注）： 出厂日期： 在用设备注册登记编号（移装、维修、改造时填写）： 2 (m) 轿厢有效面积： (m/s) 运行速度： 电梯 kg 额定载荷：（） 层站：层站 () (p/h) 扶梯 () m 扶梯提升高度：（） 设 备 t 起重载荷：（） m 跨度幅度：（） 起重机 情 械 (m) 提升高度： 工作级别：级 技 况 术 (MPa) 额定工作压力： (t/h) 额定蒸发量： 锅炉 参 (MW) （额定供热量）： () 介质出口温度：℃ 数 (MPa) 最高工作压力： 介质： 压力容 3 器 (m) 容积： 是否现场组装：是否 □□ 管道最高级别： (MPa) 系统最高设计压力： 压力管 道 (mm) 最大公称直径： 介质： 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工 安装（改造、维修）许可证编号： 过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》 许可证验证登记卡编号： 及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和 施 施工监督检验。 工 计划开工时间： 单 施工现场负责人： 位 单位负责人：（单位盖章） 施工现场电话： 联系电话：年月日 监 45 施工告知后天仍没有开始施工的，《告知表》所告知的内容无效，施工前需重新告知。 察 机 构 广州市质量技术监督局（盖章） 受 接受告知人员：日期： 理 确 认 广州市质量技术监督局印制 注：告知表一式二份。