电子病历模板

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1.主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时 2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥， 自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非 痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳， 祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支 气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非 喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。{}[][][][][]{} 3.查体：{T：℃；P：次/分；R：次/分；BP： [36.8][120][30] /mmHg}。[发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病 [0][0] 房]，[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮 疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）]。[眼 睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧 瞳孔等大等圆，直径约为mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无 [4] 畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧 鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口 腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软， 无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中], 甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]， 肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正 常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]， 心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。听诊：心率次/分，[律齐]，{心音正常}， [120] 心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未 触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无 叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。 {[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。 诊断依据 ： 1 ．过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒， 严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时 可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜 患者病情告知谈话记录单 面浮肿一小时”为主诉入院 姓名 烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。故