心力衰竭单病种控制信息表(新版)

心力衰竭单病种控制信息表基本信息 医院名称/代码： 404医院/510000026 用户名： *报告医师： 复核医师姓名： 复核医

心力衰竭单病种控制信息表 基本信息 /404/510000026 医院名称代码：医院 用户名： * 报告医师： 复核医师姓名： 复核医师职称： * 报告时间： 患者信息（请参考住院病历首页填写） *0.1 患者住院号： *0.2 出生日期： *0.3 性别： *0.4 费用支付方式：（请选择，在符合项打√） □城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医 疗□贫困救助 □商业保险□全公费 □自费□其他 *0.5 收入入院途径：（请选择，在符合项打√） □门诊收入院（择期）□急诊收入院 □院内临床科室转来□从外院转来 0.6 到院交通工具：（请选择，在符合项打√） □救护车□出租车、或自家车□其他交通工具□不明 *0.7 入院时间：（时间请精确到分） *0.8 入院时间：（时间请精确到分） *0.9 ICD-10 主要诊断编码与名称：（请选择，在符合项打√） □I50.001 充血性心力衰竭 □I50.003全心衰竭 □I50.004 右心衰竭 □I50.005 右心室衰竭（继发于左心衰竭） □I50.006 急性右心功能衰竭 □I50.102 急性左心衰竭 □I50.103 慢性左心功能不全 □I50.104 心源性哮喘 □I50.106 左心衰竭 □I50.107 左心衰竭合并急性肺水肿 □I50.901 低心排综合征 □I50.902 心功能不全 □I50.904 急性心力衰竭 □I50.905 慢性心力衰竭 □I50.907 心功能II级（NYHA分级）□I50.908 心功能III级（NYHA分级） □I50.909 心功能II-III级 □I50.910 心功能IV级 □I50.911 心力衰竭 □I50.912 心肾衰竭 □I50.914 killipII级 □I50.915 killipIII级 □I50.916 killipIV级 □I50.917 难治性心力衰竭 □I50.918 慢性心功能不全急性加重 □I50.919 舒张性心力衰竭 *0.10 ICD-10 原发疾病编码与名称：（请选择，在符合项打√） □I05 风湿性二尖瓣疾病 □I06风湿性主动脉瓣疾病 □I07 风湿性三尖瓣疾病 □I08 多个心瓣膜疾病 □I09其他风湿性心脏病 □I11 高血压心脏病 □I12 高血压肾脏病 □I13 高血压心脏和肾脏病 □I20 心绞痛 □I21 急性心肌梗死 □I22 随后性心肌梗死 □I23 急性心肌梗死后的某些近期并发症