工伤赔偿调解的协议书

工伤赔偿调解的协议书甲方：_____乙方：_____ 系受害人父亲，身份证号：_____)_____(系受害人妻子，身份证号：_____)受害人

工伤赔偿调解的协议书 甲方：_____ 乙方：_____ 系受害人父亲，身份证号：_____) _____(系受害人妻子，身份证号：_____) 受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证 号：_____，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工 伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死 亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的 相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤 保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议： 一、 本次事件 就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。 二、 赔偿对象(供养亲属)： 父亲：_____，出生日期_____，职业_____，家庭住址_____，身 份证号：_____ 母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证 号：_____ 妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证 第1 页共 5页