临床药师合理指导用药实例

８８ 内蒙古中医药临床药师合理指导用药实例刘健辉摘 要：目的：介绍我院临床药师参与临床查房并给予合理指导用药的体会。方法：通过了解患者病情并结合主管医师诊断和实验室数据进行分析。结果刈各床药师提出合理

８８内蒙古中医药 临床药师合理指导用药实例 刘健辉 摘要：目的：介绍我院临床药师参与临床查房并给予合理指导用药的体会。方法：通过了解患者病情并结合主管医师诊断和实 验室数据进行分析。结果刈各床药师提出合理而准确的用药建议，解决临床医师用药疑难。结论：临床药师参与临床用药，能提 供合理化用药建议。 关键词：临床药师；肾结石；高热；茵血症；头孢吡肟；克林霉素磷酸酯 中图分类号：Ｒ９６９．文３献标识码：Ａ 文章编号：１００６—０９７９（２００８）１１—００８８—０２ ２病情分析与用药建议 我院是一所大型三级甲等中医院，于２００５年建立《临床 临床药师查阅病历记录，该患者因双肾结石并积水昨行 药师制度》，并设立了专职临床药师。我院ｆ临床药师参与查 房、会诊、病历分析等工作，并积极参与临床用药，为临床医师提 左ＰＣＮＬ术，术后反复高热（３９～４ｏ℃），血压偏低（９５／ 供合理化用药建议。三年来通过坚持临床药师查房制度， ５３ｍｍＨｇ左右心）率，偏快（１００～１６０次／分），采取措施为：使 对临床用药进行了有效的监督指导，及时对不合理用药提出更改建 用了安痛定针２ｍｌｉｍ、地塞米松针１０ｍｇｉｖ（慢）、非那根针 议并参与疑难病例的用药方案制订，使我院用药更加合理化，同时 ２５ｍｇｉｍ、降温毯、５ＧＳ２０＋ｍ西ｌ地兰针０．２ｍｇｖ（ｉ慢）、 亦增加了医药双方的沟通和互动。 林格氏液５００ｍｌ和５ＧＳ５００ｍｌ交替使用补充血容量。现时患者 １病情介绍 仍高热，神志清，有肛门排气，无腹胀大，诉术口疼痛，呼吸稍 患者刘兴琼，女，３５岁，７年前无明显诱因下出现左腰腹 促，２２次／分，双肺未闻湿哕音，腹平坦，无压痛反跳痛，肠呜音 部疼痛，呈阵发性绞痛，无恶寒发热，无恶心呕吐，无向他处放射 正常。左肾造瘘管引流畅，引流清；尿管畅，引流清。总出入 疼，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，于２００８年１月２３日 量大致平衡（人量：８８９０ｍｌ，出量９２４０ｍ１），ＣＶＰ波动于３～ 入院治疗。入院时神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻干湿哕 ５ｃｍＨ２Ｏ。术后复查生化示ＢＵＮ：７．８５ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒｅａ： 音，ＨＲ７６次／律分齐，，左肾区叩击痛（＋），腹平软，无压 ２１６ｏ＃ｏｌ／ｔＬＣ，Ｏ２：１５．７／ｍＬｍ，ｏＫｌ：３ｒｅ．ｏｔ３ｏｌ１／Ｌ；动脉血气 痛反跳痛。入院后实验室检查报：尿Ｒｔ：ＯＢ３＋，Ｂ超及Ｋ 分析示ＰＨ：７．３４９，ＰＯ２ＴＣ：１７．５Ｋｐｅａｏｔ，ｏＳ／ｌＢＬＣ；：血１０．６ｒ ＵＢ＋ＩＶＰ示：双肾结石并积水，其余正常。主管医生结合病 史、体征及相关检查结果，诊断明确为：①、左肾结石并积水； Ｒｔ示ＷＢＣ：２１．４６×１０／Ｌ，ＧＲＡ％：９１．２，ＨＧＢ：１ｔ３ｇ／Ｌ。 ②、右肾结石并积水。治疗上双肾结石较大并梗阻引起肾积水，存 主管医师介绍病情：该患者双侧肾结石引起梗阻积水，术前生 在明确手术指征，建议行ＰＣＮＬ术（经皮肾造瘘取石术）。目 化示总肾功能正常，先处理分肾功能相对差的一侧，即左侧肾结 前患者双肾功能尚可，主要以左腰腹部疼痛为主，患者考虑自身 石，术中发现有脓液，术后反复高热，现考虑为病原菌入血 状况难以接受双侧同时行ＰＣＮＬ术，拟先行左ＰＣＮＬ术，待 引起菌血症。 身体情况恢复后再行右ＰＣＮＬ术。 通过相关检验结果和病情分析结合主管医师诊断，临床药师分 患者于２００８年１月２８日１０时ｏ１分到１ｌ时 析可引起该患者菌血症的病原菌有：①、革兰氏阴性杆 ４５分在气插全麻下行：左输尿管镜检＋肾穿刺＋肾盂镜下碎石 菌（如：大肠杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌等）； 取石＋经皮输尿管双Ｊ管内置术，术程顺利，失血量２００ｍｌ 、革兰氏阳性球菌（如：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）； ● 检，查未见明显结石残留，术后安返病房。术后当日下午患者出现 ③、厌氧菌（主要为脆弱杆菌、消化球菌、消化链球菌）。同时 反复 翻查病历该患者术前抗菌用药为：２３／１—２５／１头孢克肟胶囊０．１Ｐ 高热，血压偏低，心率偏快，经给予退热、抗感染等对症处理后 仍未好转，主管医生遂于１月２９日上午请我院临床药师会 ｏｄＢ，ｉ２６／１—２７／１左氧氟沙星氯化钠注射液０．４／ＶＤ 诊。 ＊江门市五邑中医院（５２９０３１） ２００８年８月６日收稿