学生因病缺勤及病因排查登记表

学生因病缺勤及病因排查记录表日期姓名性别年纪班级家长联系电话重要症状疾病名称诊疗医院返校日期发热头痛咽痛咳嗽流涕呕吐腹泻皮疹眼结膜红肿其它注：“其它”填写具体症状，“发热”要填写具体体温，其它症状有则

学生因病缺勤及病因排查记录表 重要症状 疾病 返校 性 年 眼结 诊疗医院 日期 姓名 班级 家长联系电话 皮 其 发 头 咽 咳 流 呕 腹 名称 日期 别 纪 膜红 疹 它 热 痛 痛 嗽 涕 吐 泻 肿 “”“”“√”“”1234567 注：其它填写具体症状，发热要填写具体体温，其它症状有则打。疾病名称填写下列内容：）外伤，）感冒，）支气管炎或肺炎，）水痘，）风疹，）麻疹，） 8910111213,14)15),16) 腮腺炎，）胃肠道疾病，）心血管疾病，）眼病，）牙病，）耳鼻喉疾病，）精神疾病肝炎结核其它疾病，若选择其它疾病，应具体填写疾病名称。追踪 “”“”“”“”“”“” 时学生通过诊治已明确诊疗的，填写疾病名称和诊疗医院，重要症状能够不用填写。若诊疗不明或未就诊，疾病名称和诊疗医院可不用填写，但重要症状一栏必须填写。 患病学生因同一种疾病或症状在康复前持续或间断请假缺课只需统计一次，若是患病学生已康复但因同一种疾病又请假缺课需重新统计。