羊膜囊穿刺知情同意书

夹河卫生院羊膜腔穿刺术知情同意羊膜腔穿刺术知情同意患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议因————————————，需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。1对羊

夹河卫生院羊膜腔穿刺术知情同意 羊膜腔穿刺术知情同意 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 ———————————— 因，需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的 中孕期有创性的介入性产前诊断技术。 1 对羊水细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有 无染色体异常； 2 对羊水细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病； 3DNA 对羊水细胞进行分析，明确胎儿有无单基因病； 4-—————————————————— 其他。 羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的 限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真 履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性。即检查结 果不可能百分之百准确。 由于先天性遗传疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来 沉重负担，尽管存在风险，任由必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配 合。 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的 发生。 孕妇方应提供真实有效的病史资料。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1） 我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、死胎宫内的可能。 我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。 2） 我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能 3） 发生羊水穿刺失败。 我了解羊水细胞系脱落细胞，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水 4） 等情况，体外培养有失败的可能。 通过本次检查，可以排除拟诊断的颜色体异常疾病，但受现有医学技术 5） 水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多 基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。 我了解受现有医学技术水平的影响，羊水生化检查、细胞遗传学和分子 6） 遗传学分析不可能做到完全准确。 我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行 7） 产前诊断。 我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。 8） 9 ）我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。 10 ）我了解其他可能出现的危险及意外情况 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：