药品网络销售企业报告信息表

附件5药品网络销售企业报告信息表药品网络销售类型*□ 自建类 □ 入驻类 □ 自建+入驻联系人*姓 名电 话身份证件类型证件号传 真电子邮箱主 体信 息企业名称*住 所*社会

附件5 药品网络销售企业报告信息表 药品网络 □自建类□入驻类□自建+入驻 销售类型* 姓名 电话 联系人* 身份证件类型 证件号 传真 电子邮箱 企业名称* 住所* 社会信用代码* 经营场所或生产场所* 库房地址* □药品上市许可持有人 主体 主体业态（可多选）* □药品批发企业□药品零售企业 信息 药品生产（经营） 许可证编号* 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） 经营范围* 法定代表人* 企业负责人* 1