医师资格证书遗失补办申请表

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医师资格证书遗失补办申请表 性别 姓名 民族 出生年月 照片 类别 学历 身份证号码 家庭地址及联系电话 原医师资格证书编码 及发证日期 补发医师资格证书的日期 邮政编码 执业机构名称 申请补办理由 申请人签字：年月日 省中医药 序 材料名称 份数 管理局经 备注 号 办人 需 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复 要 1 1 各份 印件（市州卫生局经办人签字盖章） 递 授予医师资格审核表原件及复印件（市州卫生局经办 交 2 1 各份 人签字盖章） 补 办 3 身份证原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章） 1 各份 的 材 4 近期小二寸免冠证件照（注明姓名） 1 张 料 5 当地党报刊登的资格证遗失申明 1 份 县（区）卫生行政 市（州）卫生行政 执业机构意见 （中医药管理部门）审批意见 （中医药管理部门）审批意见 负责人签字： 负责人签字： 负责人签字： （局印章） （局印章） （单位印章） 年月日 年月日 年月日