断路安全作业证

申请单位申请人 作业证编号GHY-DL-001作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明：签字： 年 月 日 时分危害辨识序号

GHY-DL-001 申请单位 申请人作业证编号 作业单位 涉及相关单位（部 门） 断路原因 断路时间 自年月日时分始至年月日时分止 断路地段示意图及相关说明： 签字：年月日时分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业 2 警示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 4 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字：年月日时分 作业单位意见 签字：年月日时分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字：年月日时分 审批部门意见 签字：年月日时分