模板拆除申请表

项目模板拆除申请表施工单位： 填表时间： 年 月曰拆除部位标高范围： m混凝土养护期浇筑完成时间： 年 月 日设计要求养护时长： 天； 实际养护时长： 天已形成完整的性养护资料口合格口不合格同条件混凝

______________________ 项目模板拆除申请表 施工单位：填表时间： 年月曰 m 标高范围： 拆除部位 浇筑完成时间：年 月日 口合格 设计要求养护时长：天；实际养护时长：天 混凝土养护期 已形成完整的性养护资料 口不合格 混凝土设计强度： 口合格 同条件混凝土试 块 试压报告显示强度：达到设计值比率：% 试压强度 试压报告作为拆除申请表的附件 口不合格 口合格 混凝土回弹实测值：达到设计值比率：% 混凝土强度回弹 实 测数据 碎回弹现场实测记录表作为拆除申请表的附件 口不合格 1 、临边防护措施到位；口合格□不合格 2 、防坠落措施到位；口合格□不合格 3 、模板等物料转出通道、卸料平台已通过验收；口合格口不合格 4 、模板拆除顺序和安全技术交底已书面完成（作为附件）；口合格□不合格 安全措施 5 、上部结构已能自承重，特殊构件的拆模方案已报批：口合格口不合格 6 、其它： 安全工程师： 口合格口不合格 年月曰 土建 施工单位 单位 土建技术负责人： 口合格□不合格 年月日 安全监理工程师： 安全：口合格口不合格 年月日 监理单位 土建监理工程师： 土建：口合格口不合格 年月曰 土建工程师： 备案 建设单位 年月曰