儿童入园、入校查验预防接种证统计表表模板

入托、入学儿童预防接种 证查验登记表 01市（州） 县（市、区） 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班单位负责人签字： 登记查验人签字； 登记验证时间： 年 月 日 复验人签字： 复验时间：

01 入托、入学儿童预防接种证查验登记表 市（州县（市、区 乡镇（街办托儿所（幼儿园、小学 ））））班 接种记载 需 预 复 补 防 白 验 证 家长联 破 编儿童诞生 接 / 情 乙脑疫苗 流脑疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 乙肝疫苗 麻疹疫 苗 电 系 卡介 号姓名年月 疫 种 补 况 话 苗 种 苗 证 1231234 1234123412123 单位负责人签字登记查验人签字 登记验证时间复验人签字复验时间 日 ：；：年 月日：： 年月 注： 证和接记载应具体 、查验儿童验收接 记载；有无预防接证用“√”表示有、是“×”表示无、否；接 写接 ， 1种 种种 种填种日期 。 、1.5-周岁接周岁接；周岁接 针针； 麻疹疫苗针、百白破疫苗针、乙脑疫苗 流脑疫苗 脊髓灰质炎疫苗 22种第2第4第2；3种第34种第4针6 周岁接年龄记“○ 白破疫苗、乙脑疫苗针、流脑疫苗针，未到达接 ” 种第3第4种。