个人防疫情况登记表

附件1个人防疫情况登记表姓名性别年龄身份证号手机号码学校及班级开学前14天旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是口否口是否有高、中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新

附件 1 个人防疫情况登记表 姓名 性别 年龄 身份证号 手机号码 学校及班 级 开学前天旅居史、健康史及接触史情况 14 否口 是否有国外旅居史 是口 否口 是否有港、台旅居史 是口 否口 是否有高、中风险地区旅居史 是口 否口 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 是口 否口 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 是口 否口 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 是口 否口 密切接触的家属、朋友及同事是否有发热等症状 是口 密切接触的家属、朋友及同事是否有中高风险地区、港台及 国 否口 是口 外境外旅居史。 否口 是否接种新冠肺炎疫苗 是口 开学前天以来健康状况：发热口乏力口咽痛口咳嗽口月 14 复泻口 健康口 其它需要说明的情况： 本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传 播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。