因病致贫重病患者申请审核确认表

因病致贫重病患者申请审核确认表（样表）申请人 姓名居民身份证 号码性别出生日期民健康 状况劳动能力系式 联方化度 文程户籍地 省 市 县（市、（社区）居住地 省（区/市） 市（州）_ 村（社区）代理人