小天使基金造血干细胞移植资助申请表

袄小天使基金造血干细胞移植资助申请表蒂申请人姓名蚃荿身份证号芄芃申请时间蒀蒈（拟）手术时间羇羃（拟）手术医院蒁袀费用预算莇螄是否获得过资助艿是否获得“小天使基金”资助：羈□是，获得资助金额 万