人民法院送达回证(协助香港特别行政区送达文书用)-(民事诉讼,其他文书)

____人民法院送达回证（送达法院院印）送达法院案号（____）____港请送____号香港特别行政区高等法院委托书编号香港特别行政区审理法院及案号案由香港特别行政区____法院“____诉讼____