肾内科大病历书写

入 院 病 历姓名 ××× 年龄 35岁 性别 女

入院病历 35 姓名×××年龄岁 性别女职业：工人 婚否已民族汉 住址×××籍贯江苏省海门县 入院日期病史采取日期 病史陈述者本人 主诉面部和两下肢浮肿二月。 19907 现病史患者于年月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时 尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无 厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽 14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg) 痛或关节痛。门诊检查：血压波动于～～～～偶达 18.7/12.0kPa(140/90mmHg) 。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白 100120g/L++++++ ～，尿常规：蛋白定性～，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮 μ 7.14mmol/L(20mg/dl)88.4mol/l(1mg/dl)55g/L,28g/L, ，肌酐。血浆总蛋白，白蛋白球蛋白 27g./L,ALT28UHBsAgHBeAg 。乙型肝炎抗原抗体系列检测：及阳性，余项阴性。血清胆 12.93mmol/dl(500mg/dl)“” 固醇。在本市东海医院曾诊断急性肾炎，一直服用中药，间断服 用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。 “” 偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断肾病综合征而入院。 过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒 和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。 系统回顾 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 20 创伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于上海市，岁当车工，未去 过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 16 45 月经史：～量中等，无痛经。末次月经 22114 婚姻及生产史：岁结婚，曾怀胎，足月顺产一子，已岁。已行绝育术。丈夫体健。家 “”2 族史父母健在。一妹及一弟均体健。子有支气管气喘史，近年未发。 体格 检查 36.4,78/min,18/min,20.0/10.7kPa43kg 一般状况 体温℃脉搏呼吸血压，体重。发育正常，消廋， 自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。 皮肤 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。 无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结 全身表浅淋巴 结均未触及。 头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。 眼部；眉毛无 脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡 和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部：耳廓无畸 形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无 异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱