医师处方权申请表

医院医师处方权申请表姓 　 名性　　 别出　生年 月毕业院校学 　历学 位所学专业所在科室职 称医师资格证书编码发证机关医师执业证书编码发证机关执 业　类 别执业级别执业范围参加工作起始时间在我院

医院医师处方权申请表 出生 姓名 性别 年月 毕业院校 学历 学位 所学专业 所在科室 职称 发证 医师资格证书编码 机关 发证 医师执业证书编码 机关 执业 类别 执业级别 执业范围 参加工作起始时间 在我院工作起始时间 1、 门诊部常规药品处方权( )2、住院部常规药品处方权( ) 申请处方权限类别 ３、麻醉和第一类精神药品处方权( ） 签字： 申请 理由 年月 日 科主任签字: 所在科室意见 年月 日 科主任签字: 医务科意见 年月 日 1